出院后居家康复也有专人管！这个中心在温州成立！

　　出院后怎么用药，出现异常情况该如何处理，康复期运动需要注意些啥……针对患者出院后的多种“后顾之忧”，11月14日，温州市人民医院揭牌成立全市首个诊后疾病管理中心，借助互联网+应用，通过线上+线下服务连接院内+院外，让患者获得连续性、全周期的健康管理服务。

　　今年9月，我市出台《改善就医感受提升患者体验二十五条举措》，其中第十七条指出，鼓励医疗机构借助现有互联网医院等信息化平台，建设基于患者服务为核心的多途径智能随访平台，做好诊后延伸服务。温州市人民医院诊后疾病管理中心于8月31日开启试运行开出首张诊后管理单，目前已服务患者超500人。

　　温州市人民医院开出全市首个诊后疾病管理中心

　　哪些人需要管？怎么管？

　　医生根据病情判断且患者知情同意

　　诊后疾病管理对于多数人来说，还是个新鲜事。哪些人需要纳入诊后管理？具体怎么管？

　　市人民医院诊后疾病管理中心负责人张滕飞举了一个例子。近期，一名做了肝胆外科手术的陈大伯，根据医生的建议在离院前签署知情同意书，接受诊后管理。出院前一天，健康管理师来到病房对陈大伯进行出院注意事项的宣教，并通过系统将患者信息匹配至对应疾病的管理路径，按照流程开展健康管理。陈大伯到家第二天，健康管理师就通过电话对他的创口情况进行跟踪随访，之后的每日用药及营养和运动建议、伤口护理等宣教知识，通过小程序按时推送。第三天，陈大伯出现了伤口疼痛、恶心腹泻、体虚无力等情况，他立即拨通了诊后疾病管理中心的电话，健康管理师对其进行相应的护理指导、病情观测等干预措施，同时予以运动、营养处方等建议。陈大伯的个性化康复管理指导时长一个月，平稳度过了术后恢复期。

　　市人民医院副院长陈新国告诉记者，诊后疾病管理主要有“六大处方”：疾病跟踪、用药指导、护理宣教、营养干预、运动辅导以及心理疏导。“医生根据病情判断，然后病人知情同意，就可以进入到诊后管理。”目前，医院已陆续启动妇科、产科、泌尿外科、普外科等14个科室，在系统里开展100多条诊后路径，将出院病人纳入规范管理。诊后管理时长一般按医嘱进行，一个月或三个月不等。

　　健康管理师对即将出院患者进行健康宣教。

　　出院后为啥还要诊后管理？

　　推动医疗全周期服务形成闭环

　　出院后为啥还要诊后管理？根据该院诊后疾病管理中心统计，试运行期间开展随访次数1327次，图文宣教11953次，复诊提醒173次，协助挂号13次，来电咨询263次，小程序咨询215次。由此来看，还是有不少患者在离院前选择了这项服务。

　　产妇和儿科患者对诊后管理的需求最高。产妇刘女士点赞说：“宝宝出生一个月经常有一些突发状况，我都在小程序上马上提问，健康管理师很快就回复了，帮助我一起鉴别症状，有需要的话还能立即帮我联系医生，我觉得非常受用。”

　　对此，市人民医院党委书记阮国模说：“诊后疾病管理解决的是患者出院后无人管的问题，但实际上出院后到真正康复还有一段时程。”通过规范管理，一来让治疗效果得以巩固、有效预防疾病复发和恶化，同时也是推动医疗全周期服务形成闭环。

　　市卫健委相关负责人表示，在改善就医感受提升患者体验中，创新推出诊后疾病管理服务，让医疗服务流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴，最终让人民群众享有获得感、幸福感和安全感。

　　来源：温度新闻

　　记者：孙余丹

本文转自：温州新闻网 66wz.com